慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）
高血压患者健康管理服务对象：辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 糖尿病患者健康管理服务对象：辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
周一至周五，法定节假日除外。夏季：上午08：30-12:00下午14:30-18:00 冬季：上午08：30-12:00下午14:00-17:30
高血压和糖尿病患者服务内容： （1）筛查（2）随访评估 （3）分类干预 （4）健康体检
高血压患者管理服务要求： （1）由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 （2）主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 （3）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （4）通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 （5）发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 （6）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （7）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 （8）随访形式 糖尿病患者管理服务要求： （1）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
电话：0371-62181002
电子邮箱：zmwjwbgs@163.com
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